闘病記・2017年7月28日
昨日昼過ぎ、便秘がひどく救急車で病院に行くことを決意。
2度の浣腸でも効果見られずも、帰宅直前に大幅回復、帰宅した。
ところが、自宅前でタクシーから玄関に向かう途中動けなくなり、再び救急車で病院へ。そして夜半緊急入院となっている。
続報は後で、まずは一報まで。
病気・せん妄③
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【特集記事】がん患者さんの「せん妄」を理解し冷静な対処を
１日のうちでも変化しやすいのがせん妄の特徴
せん妄は意識障害を伴う精神症状の1つで、がん患者さんにもよく見られます。患者さんにとっては苦痛を伴うつらい体験であり、患者さんの家族にとってもその衝撃は小さくないでしょう。せん妄の特徴を理解して、どのようなことに注意すればよいかを心得ていれば、せん妄が起きた時も冷静に対処できると思います。
せん妄は何らかの原因で脳が機能不全を起こすことによって生じる軽い意識障害です。意識がぼんやりとした状態となり、場所や時間の感覚が鈍くなったり、落ち着きがなく、動き回ったりします。健康な人でも、熟睡中に急に起こされたら、一瞬自分がどこにいてどういう状況なのかわからなくなりますが、その状態に近いのがせん妄です。
意識がはっきりしないまま錯覚、幻覚、妄想、興奮などが伴う症状は、一見、認知症やうつ病の症状と似ているので間違われることもありますが、せん妄と認知症、うつ病は本質的には異なった病気です。認知症の症状は一定で、時間の経過とともに病気は進行していきます。これに対して、せん妄の症状は１日のうちでも変化しやすく、多くの場合、治療によって回復します。
また、一般的にうつ病の人は落ち込んだ状態から急に元気になるようなことはありません。せん妄は症状に一貫性がなく、一日中不安そうで落ち込んでいたと思うと、翌日は元気で意味不明のことを言って動きまわるというように症状が変化することがあります。
せん妄の症状は専門的には、不穏な状態が問題になりやすい「過活動型」、活動水準が低下する「低活動型」、活動水準が正常に近かったり、急速に変動したりする「活動水準混合型」に分けることができます。主に次のような症状が見られます。
注意力の低下
・話題が次々と変わってしまう
・周囲の物の整理ができない、点滴などの管を無意識に抜いてしまう
昼と夜の感覚が鈍くなる
・寝る時間と起きる時間が不規則になる
・昼間に眠り、夜は眠れない
場所や時間の感覚が鈍くなる
・自分が今いる場所がわかりにくい
・今日がいつかわかりにくい
・昼夜の区別、時間がわかりにくい
行動の変化
・落ち着きなく何度もベッドから起き上がる
・どこかへ行こうとして、その行為を繰り返す
・逆にほとんど動かなくなる
・怒りっぽくなり、時には荒っぽくなる
幻覚が見える
・実際にはいない人が見える
・実際にはない物が見える
・部屋の中に虫がいるように見える
話していることのつじつまが合わない
・過去のことを現在のことのように話す
・現実とは違うことを話す
せん妄の初期には注意力障害でなんとなくぼんやりとしていたりします。眠れない、あるいは寝すぎるといった睡眠障害なども見られます。これらの症状は、妄想や幻覚などのように誰が見てもわかるような症状ではなく、軽度で非特異的なものですから、せん妄を早期に発見することは容易ではありません。家族の「どうも普段と様子が違う」といった違和感が手掛かりになりますが、その患者さんに関する所見や情報がないとせん妄に慣れた看護師でもなかなか気づけないかもしれません。
せん妄を引き起こすさまざまな要因、治療で症状は改善
せん妄は、脳の前頭前野、前頭葉後部などでコリン系神経伝達やセロトニン系神経伝達の障害などが起こって脳の機能不全を招いていると考えられていますが、メカニズムについてはまだ十分に解明されていません。
がん患者さんのせん妄にはさまざまな要因が直接的、間接的に関与しています。たとえば、認知症の高齢者は「脳の器質的障害」と「高齢」という、脳の機能不全を起こしやすい因子が2つある状態と考えられます。また、がんの脳転移、髄膜炎などによって中枢神経系が障害されると脳は機能不全を起こしやすくなります。感染症、低酸素、栄養障害、循環不全なども脳の機能不全を引き起こす直接的な要因となります。
また、疼痛、便秘など不快な身体症状や、入院などの環境変化、難聴などの感覚障害は、せん妄の重篤化、遷延化を促進させます。
がん患者さんでは、手術後に起こる術後せん妄や薬剤によるせん妄が多く見られます。術後せん妄は特に高齢の患者さんや大きな手術を受けた患者さんに高い確率でみられます。また、オピオイドなどの鎮痛薬や睡眠薬もせん妄の引き金になります。さらに、カルシウム、ナトリウムの代謝異常や、脱水によって体内のバランスが崩れてせん妄が起きることもあります。再発や進行がんの患者さんはどうしても治療薬の量が多くなり、せん妄が起こりやすくなります。
せん妄の治療方針を検討する際、最初にすべきことはせん妄の原因を改善できるかの判断です。改善できる場合は原因を取り除き、せん妄からの回復を目指します。原因の改善が難しいと考えられた場合は、患者さんの意識が多少混濁していても、症状が緩和され、夜眠れるようになることを目指します。
たとえば、脱水がせん妄の要因と考えられる場合、補液によって脱水の改善を図ります。もし、新たに投与された睡眠薬がせん妄を引き起こしている可能性があれば、用量の減量や、投与の中止を検討するなど、せん妄自体の治療を行います。
また、多発肝転移やがん性髄膜炎などが要因となっている場合は、せん妄自体の治療ではなく、問題となっている症状の緩和を図る治療を検討します。複数の要因によってせん妄が起こっている例では治療は一筋縄ではいかず、慎重なアプローチが求められます。
せん妄の薬物治療では、抗精神病薬が推奨されており、妄想や幻覚、興奮を抑えるドーパミン拮抗薬がよく使われます。
心理面でのアフターケア、対応の工夫が大切
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患者さんはせん妄の体験をどれぐらい覚えているのでしょうか。せん妄に関するさまざまな調査が行われており、患者さんの半数はせん妄の症状を後から思い出すという報告もあります。実際の日常臨床でも、せん妄が起こっている間のことをまったく覚えていないという患者さんがおられる一方、断片的に覚えているという患者さんも少なくありません。
せん妄は患者さんにとってつらい体験であるだけでなく、転倒などの事故が発生すれば介護者の負担が増大する可能性があります。さらに、抗がん剤治療の評価や疼痛のコントロールが行いにくくなるほか、重要な意思決定がしにくくなるなど、治療の上でも少なからず影響が出ます。
心理面でのアフターケアも重要です。せん妄体験を霊的な体験として記憶していたり、自分が精神病になったのではないかと誤解して不安になる患者さんもおられます。そんな患者さんには、「あなたが体験したことはせん妄といわれる状態で、比較的よくあることです」「これはメンタルの問題ではなく、身体や薬の影響で起こる症状です」「原因によっては一過性で回復が望めます」などとせん妄について説明し、患者さんに理解してもらうことが大切です。
せん妄が起こっている間は物事を認識したり判断したりする力が低下しているので、回復後にも改めて説明します。患者さんの家族に対しても同様に説明します。
せん妄が起きるとどうしたらよいのかわからず、患者さんの様子を見守ることしかできないというご家族は多いのではないでしょうか。混乱した発言が見られるときは患者さんの言動を受け入れ、それに合わせることをお勧めします。
たとえば、患者さんが病院にいるのに家にいるつもりで話しているときに、「ここは病院ですよ」と訂正すると、患者さんは反発してかえって興奮することがあります。そういうときは、患者が混乱しないよう話をあわせてください。記憶が一貫しないことが多いので、先に行ったことと矛盾する話の合わせ方をしてもあまり問題ありません。
【せん妄が起きている患者さんへの対応】
●場所、時間の感覚を取り戻す工夫
・時計やカレンダーを見えるところに置きましょう
・日付や時間を何気なく会話の中に盛り込みましょう
・馴染みのあるもの、家族の写真を置きましょう
●会話の工夫
・つじつまの合わない話でも否定しないようにします――患者さんは否定されるとかえって苦痛を感じることがあります
・混乱した会話であってもご家族ならわかることがあります。どのようなことを話しているのか医師や看護師に伝えてください
・ちぐはぐな話をしていることを指摘すると、患者さんの誇りや気持ちを傷つけることがあります
●環境を整える工夫
・昼間は日光を取り入れて室内を明るくし、適度な運動や刺激（テレビ、会話など）を取り入れましょう
・夜は静かにして、40～60ワットのスポット照明を点けましょう
●安全面の工夫
・ナイフ、はさみ、ライター、ポットを患者さんの周囲に置かないようにしましょう
・ベッドを低くしましょう
●口腔ケアの工夫
・口の中を毎日確認しましょう。口の渇きが強いことが多いのでこまめに手入れをしましょう
・荒れていれば適切な処置をしましょう
●家族にできる工夫
・意識が混乱している時は、できるだけ付き添ってください
・患者さんの代わりに治療やケアについて医師や看護師と話し合いましょう<終>
闘病記・2019年7月23日
本日は外来の呼吸器内科へ。
ドセタキセルは効くが、もとに戻るのが早いようなので、できれば今日は投与したい、というのが主治医意見。
食欲と風邪はほぼ問題ないので投与に決める。
これまでの経緯では1週間後に白血球異常があるので、次回はその日診察になる。
朝9:09過ぎに家を出て、帰宅が17:00という一日になってしまった。
家では寝ていれば具合は特に悪くないが、起きるとだるい。痛みなどはない。
病気・せん妄①
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せん妄（譫妄）は急性の脳機能障害で、意識狭窄・変容の一型である。高齢者ではしばしばみられ、器質性脳疾患、身体疾患、薬物などが原因となる。短期間のうちに現れる軽度から中等度の意識障害に、特徴的な幻覚、錯覚、不安、精神運動興奮、失見当識などを伴う。発症は急激で日内変動が目立ち、夜間に悪化することが多い（夜間せん妄）。認知症とは異なるが、症状は似ており、認知症にしばしば合併する。精神活動と覚醒レベルに基づき、過活動型型、低活動型、混合型に分類される。低活動型は見過ごされやすく予後も悪い。せん妄があると協力が得られず医療事故のリスクが高まるとともに治療継続にも支障を来たすため、予防ならびに薬物・非薬物療法が重要である。
代表的な症状は、落ち着きのなさ、幻覚、見当識障害、昼夜逆転、暴力などの異常行動や異常体験などである。初期には、不安げでイライラする、不機嫌で押し黙る、憂うつ、はしゃぐ、落ち着かない、ぼんやりしていて何もしない、つじつまの合わない会話、音や光に過敏、考えがまとまらない、不眠、悪夢、何かいつもと違う感じ、一過性の錯覚や幻覚などがみられることが多い。
